settings_phone Обратный звонок
г. Москва
+7(999)999-9999
Режим работы:
ПН-ПТ 08:00–18:00
СБ-ВС: выходной
Все материалы на сайте несут информационный характер, обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Опасная диабетическая нефропатия: проявления, способы избежать осложнений

диабетическая нефропатия

Поражение почек у диабетиков относится к позднему осложнению, оно связано с разрушением сосудистой стенки высоким содержанием сахара в крови. Длительно протекает бессимптомно, а при прогрессировании приводит к прекращению фильтрации мочи.

Основной фактор, который приводит к осложнениям диабета – это высокий сахар крови. Это означает, что больной не соблюдает рекомендации по питанию, принимает низкую для него дозу препаратов. В результате происходят следующие изменения:

  • белковые молекулы в клубочках соединяются с глюкозой и теряют свои функции;
  • разрушаются сосудистые стенки;
  • нарушается баланс воды и солей;
  • снижается поступление кислорода;
  • накапливаются токсические соединения, повреждающие почечную ткань и повышающие проницаемость сосудов.

Факторы риска быстрого прогрессирования:

  • отягощенная наследственность по почечной патологии;
  • артериальная гипертензия (высокое давление);
  • нарушения липидного состава крови, ожирение вследствие отложения холестериновых комплексов в сосудах, непосредственное повреждающее действие жиров на почки;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • курение;
  • питание с большим содержанием мясного белка и соли;
  • применение препаратов, которые ухудшают функции почек;
  • атеросклероз почечных артерий;
  • низкий тонус мочевого пузыря из-за автономной нейропатии.

Классификация патологии:

  • гиперфункциональная нефропатия. Возникает в самом начале диабета. Из-за повышения концентрации сахара крови почки пытаются его быстрее выводить из организма. Для этого клубочки увеличиваются в размерах, возрастает почечный кровоток, скорость и объем фильтрации. В моче при этом могут быть следы белка. Все эти проявления полностью исчезают при адекватном лечении диабета;
  • начальные изменения структуры. Через 2-4 года от дебюта болезни в клубочках утолщается базальная мембрана (фильтр, отсеивающий крупные белки) и увеличивается объем ткани между сосудами (мезангий). Симптомов нет, фильтрация мочи ускорена, при интенсивной физической нагрузке или декомпенсации диабета выделяется до 50 мг белка за сутки, что незначительно выше нормы (30 мг). Нефропатия на этой стадии считается почти полностью обратимым процессом;
  • пренефропатия. Появляется спустя пять лет от начала болезни. Потери белка становятся постоянными и достигают 300 мг на протяжении суток. Фильтрация мочи немного повышена или приближается к норме. Давление крови возрастает, особенно при физической активности. На этой стадии можно стабилизировать состояние пациентов;

диабетическая нефропатия

  • выраженная диабетическая нефропатия. Через 15 лет суточное выделение белка превышает 300 мг, оно может достигать и 5-7 г. В крови возрастает содержание холестерина, уровень альбуминов существенно снижается. Отеки возникают во всем теле. Клубочковая фильтрация уменьшается. Давление не снижается при назначении 3-4 препаратов. Остановить прогрессирование недостаточности почек пока возможно, но на практике это удается редко;
  • терминальная. Фильтрация мочи уменьшается до 30 мл менее, чем за минуту. Нарушается выведение продуктов обмена, накапливаются азотистые соединения. В почках уже практически не остается функционирующей ткани. Инсулин дольше циркулирует в крови, поэтому доза гормона уменьшается. Почки вырабатывают меньше эритропоэтина, возникает анемия. Отеки и гипертензия нарастают. Больные становятся полностью зависимыми от гемодиализа, требуется пересадка почек.

Как развивается диабетическая нефропатия

Стадии диабетической нефропатии:

  • микроальбуминурия. Главный признак – выделение до 300 мг белка. Если пациенту провести обычное лабораторное исследование мочи, то оно покажет норму. Возможно небольшое повышение давления крови, при осмотре глазного дна обнаруживают изменения сетчатки (ретинопатию) и нарушения чувствительности в нижних конечностях;
  • протеинурия. Выделение более 300 мг белка уже проявляется в обычных анализах мочи. Отличительный признак – отсутствие эритроцитов и лейкоцитов, если нет инфекции мочевых путей. Быстро повышается давление, которое на этой стадии опаснее для повреждения почек, чем высокий сахар. Обычно у всех пациентов есть ретинопатия в тяжелой стадии. Одновременные изменения позволяют при осмотре глазного дна определить время наступления необратимых процессов в почках;
  • почечная недостаточность. Нарушения обмена веществ и отравление организма токсинами сопровождаются постоянной слабостью, головной болью, тошнотой и рвотой. Артериальную гипертензию контролировать сложно. Отечный синдром становится распространенным, возможен отек легких. Сосудистые осложнения достигают тяжелой степени: падает зрение вплоть до полной слепоты; снижается питание тканей и иннервация нижних конечностей (гангрена); прогрессирует атеросклероз, является причиной инфаркта и ишемического инсульта.

стадии диабетической нефропатии

Чаще всего при первом типе сахарного диабета отмечается типичное прогрессирование нефропатии. Первоначальное возрастание фильтрации мочи – учащенные и обильные мочеиспускания обычно появляются при недостаточном контроле сахара крови. Затем состояние больного немного улучшается, сохраняется умеренное выделение белка. При прогрессировании микроальбуминурия сменяется протеинурией и почечной недостаточностью.

При втором типе диабета чаще всего можно выделить только две стадии – скрытую и явную. Первая не проявляется симптоматикой, но в моче можно специальными тестами обнаружить белок, а затем у больного нарастает отечность, повышается давление и трудно снижается гипотензивными средствами.

тест полоски на белок в мочеТест полоски для определения белка в моче

Подавляющее большинство пациентов ко времени наступления нефропатии находятся в пожилом возрасте. Поэтому в клинической картине имеются признаки осложнений диабета (ретинопатия, нейропатия автономная и периферическая), а также болезней, характерных для этого периода жизни – гипертония, стенокардия, сердечная недостаточность. На их фоне ХПН быстро приводит к острым нарушениям мозгового и коронарного кровообращения с возможным летальным исходом.

Помимо потерь белка с мочой, поражение почек вызывает и другие последствия:

  • почечную анемию из-за снижения синтеза эритропоэтина;
  • остеодистрофию из-за нарушения обмена кальция, уменьшение продукции активной формы витамина Д. У больных разрушается костная ткань, слабеет мышечная, беспокоит боль в костях и суставах, появляются переломы при незначительных травмах;
  • отравление организма соединениями азота – кожный зуд, рвота, шумное и частое дыхание, запах мочевины в выдыхаемом воздухе.
остеопорозУ больных разрушается костная ткань, беспокоит боль в костях и суставах, появляются переломы при незначительных травмах

Ежегодное обследование для предотвращения последствий включает:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимию крови с определением глюкозы, холестерина, почечного комплекса;
  • пробы Реберга и Зимницкого;
  • суточная моча на альбумины, соотношение альбумина и креатинина в утренней порции;
  • УЗИ почек и допплерографию сосудов.

Диагностическими критериями на ранней стадии является микроальбуминурия (до 300 мг белка за сутки) и повышенная скорость клубочковой фильтрации.

УЗИ почек

Вне зависимости от стадии нефропатии рекомендуется изменение образа жизни. Основные врачебные советы при нефропатии:

  • снизить общее поступление простых углеводов до 300 г в день, а при ожирении и неудовлетворительной компенсации – до 200 г;
  • исключить жирную, жареную и острую пищу, снизить употребление мясной;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • добиться нормализации веса тела, окружность талии у женщин не должна превышать 87 см, а у мужчин 100 см;
  • при нормальном давлении поваренной соли не должно быть больше 5 г, а при гипертензии допускается 3 г;
  • на ранней стадии белок в пище ограничивают до 0,8 г/кг массы тела в сутки, а при почечной недостаточности  ̶  до 0,6 г;
  • для улучшения контроля АД необходимо от получаса физической активности в день.

При применении инсулина как единственного сахароснижающего средства или в сочетании с таблетками (при диабете 2 типа) нужно достичь таких показателей:

  • глюкоза (в ммоль/л) до 6,5 натощак и после еды до 10;
  • гликированный гемоглобин – до 6,5-7%.
кровь из веныЗабор крови из вены на глюкозу

Снижение артериального давления до 130/80 мм рт. ст. является второй по важности задачей. Пациенту назначается комбинированное лечение препаратами таких групп:

  • ингибиторы АПФ («Лизиноприл», «Капотен»);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина («Лозап», «Кандесар»);
  • блокаторы кальция («Изоптин», «Диакордин»);
  • мочегонные при почечной недостаточности («Лазикс», «Трифас»).

Добиться снижения холестерина до нормальных значений можно при помощи отказа от жирного мяса и ограничения животных жиров. При недостаточности диеты рекомендуется «Зокор», «Атокор».

атокор и зокор

Важнейшим условием осуществления операции по пересадке почки является поиск донора, который совместим с пациентом по тканевой структуре почек. После успешно проведенной операции необходимо принимать препараты, которые подавляют иммунный ответ организма, чтобы почка прижилась. При трансплантации органа от живого человека у него берут одну почку, а если донором служит погибший, то одновременно пересаживают и поджелудочную железу.

Последней стадией, на которой еще возможно сохранение функции почек, является микроальбуминурия, при протеинурии достигают частичных результатов, а при наступлении ХПН нужно учитывать, что ее конечная стадия не совместима с жизнью. На фоне заместительных сеансов гемодиализа, а особенно после пересадки почки прогноз немного улучшается. Прижившийся орган позволяет продлить жизнь больному, но ему требуется постоянный контроль нефролога, эндокринолога.

Читайте подробнее в нашей статье о диабетической нефроппатии.

Что такое диабетическая нефропатия

Поражение почек у диабетиков относится к позднему осложнению, оно связано с разрушением сосудистой стенки высоким содержанием сахара в крови. Длительно протекает бессимптомно, а при прогрессировании приводит к прекращению фильтрации мочи.

Развивается почечная недостаточность. Возникает необходимость подключения пациентов к аппарату гемодиализа для очищения крови от токсических соединений. В таких случаях жизнь больного зависит от возможности пересадки почки и ее приживаемости.

диета при диабетической нефропатииРекомендуем прочитать статью о диете при диабетической нефропатии. Из нее вы узнаете об особенностях рациона при нефропатии почек и диабете, списке запрещенных и разрешенных продуктов, а также о меню при диабетической нефропатии.

А здесь подробнее об анализе мочи при диабете.

Причины развития

Основной фактор, который приводит к осложнениям диабета – это высокий сахар крови. Это означает, что больной не соблюдает рекомендации по питанию, принимает низкую для него дозу препаратов. В результате происходят такие изменения:

  • белковые молекулы в клубочках соединяются с глюкозой (гликирование) и теряют свои функции;
  • разрушаются сосудистые стенки;
  • нарушается баланс воды и солей;
  • снижается поступление кислорода;
  • накапливаются токсические соединения, повреждающие почечную ткань и повышающие проницаемость сосудов.
Накопление токсических соединений, повреждающих почечную ткань

Факторы риска быстрого прогрессирования

Если гипергликемия (высокий уровень глюкозы) является главным фоновым процессом для нефропатии, то факторы риска определяют скорость ее появления и степень тяжести. Наиболее доказанными являются:

  • отягощенная наследственность по почечной патологии;
  • артериальная гипертензия: при высоком давлении вначале возрастает фильтрация, повышается потеря белка с мочой, а затем вместо клубочков появляется рубцевая ткань (гломерулосклероз), почки прекращают фильтровать мочу;
  • нарушения липидного состава крови, ожирение вследствие отложения холестериновых комплексов в сосудах, непосредственное повреждающее действие жиров на почки;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • курение;
  • питание с большим содержанием мясного белка и соли;
  • применение препаратов, которые ухудшают функции почек;
  • атеросклероз почечных артерий;
  • низкий тонус мочевого пузыря из-за автономной нейропатии.

схема атеросклероза почечных артерий

Классификация патологии

В зависимости от происходящих изменений в почках и их обратимости выделено несколько клинических вариантов нефропатии при диабете.

Гиперфункциональная

Возникает уже в самом начале диабета из-за повышенной нагрузки на почки и обильного выделения мочи. Из-за повышения концентрации сахара крови почки пытаются его быстрее выводить из организма. Для этого клубочки увеличиваются в размерах, возрастает почечный кровоток, скорость и объем фильтрации. В моче при этом могут быть следы белка. Все эти проявления полностью исчезают при адекватном лечении диабета.

Нефропатия начальных изменений структуры почек

Через 2-4 года от дебюта болезни в клубочках утолщается базальная мембрана (фильтр, отсеивающий крупные белки) и увеличивается объем ткани между сосудами (мезангий). Симптомов нет, фильтрация мочи ускорена, при интенсивной физической нагрузке или декомпенсации диабета выделяется до 50 мг белка за сутки, что незначительно выше нормы (30 мг). Нефропатия на этой стадии считается почти полностью обратимым процессом.

диабетическая нефропатия и здоровая почка

Пренефропатия

Начинается спустя пять лет от начала болезни. Потери белка становятся постоянными и достигают 300 мг на протяжении суток. Фильтрация мочи немного повышена или приближается к норме. Давление крови возрастает, особенно при физической активности. На этой стадии можно стабилизировать состояние пациента и уберечь почки от дальнейшего разрушения.

Выраженная диабетическая нефропатия

Через 15 лет у диабетиков суточное выделение белка превышает 300 мг, оно может достигать и 5-7 г. В крови возрастает содержание холестерина, а уровень альбуминов существенно снижается. Отеки обнаруживают на лице, ногах, жидкость скапливается в грудной и брюшной полости. Клубочковая фильтрация уменьшается.

Гипертония становится устойчивой и давление не снижается при назначении 3-4 препаратов. Остановить прогрессирование недостаточности почек пока возможно, но на практике это удается редко.

отеки ног

Терминальная нефропатия

У больных фильтрация мочи уменьшается до 30 мл и менее, чем за минуту. Нарушается выведение продуктов обмена, накапливаются токсические азотистые соединения (креатинин и мочевая кислота). В почках в этот период уже практически не остается функционирующей ткани. Инсулин дольше циркулирует в крови, его выведение также снижено, поэтому больным доза гормона должна быть уменьшена.

Почки вырабатывают меньше эритропоэтина, который необходим для обновления эритроцитов, возникает анемия. Отеки и гипертензия нарастают. Больные становятся полностью зависимыми от сеансов по искусственному очищению крови – программного гемодиализа. Им требуется пересадка почек.

Стадии диабетической нефропатии

Объем терапевтических мероприятий определяется стадией нефропатии, которую определяют, исходя из выделения белка и скорости фильтрации мочи.

Микроальбуминурия

Главный признак – выделение до 300 мг белка. Если пациенту провести обычное лабораторное исследование мочи, то оно покажет норму. Возможно небольшое повышение давления крови, при осмотре глазного дна обнаруживают изменения сетчатки (ретинопатию) и нарушения чувствительности в нижних конечностях.

диабетическая ретинопатия

Протеинурия

Выделение более 300 мг белка уже проявляется в обычных анализах мочи. Отличительным признаком нефропатии при диабете является отсутствие эритроцитов и лейкоцитов (если нет инфекции мочевых путей). Быстро повышается давление. Артериальная гипертензия на этой стадии опаснее для повреждения почек, чем высокий сахар крови.

Обычно у всех пациентов есть ретинопатия, причем в тяжелой стадии. Такие одновременные изменения (нефроретинальный синдром) позволяют при осмотре глазного дна определить время наступления необратимых процессов в почках.

На этапе протеинурии также диагностируют:

  • периферическую нейропатию и синдром диабетической стопы;
  • ортостатическую гипотонию – падение давления при вставании с постели;
  • ишемию сердечной мышцы, стенокардию, даже у людей 25-35 лет;
  • атипичный инфаркт миокарда без болевого синдрома;
  • снижение двигательной активности желудка, кишечника и мочевого пузыря;
  • импотенцию.

протеинурия

Почечная недостаточность

Нарушения обмена веществ и отравление организма токсинами сопровождаются постоянной слабостью, головной болью, тошнотой и рвотой. Артериальную гипертензию контролировать сложно, так как в вертикальном положении давление падает, а в горизонтальном – резко возрастает. Отечный синдром становится распространенным, недостаточность кровообращения может перерастать в отек легких.

Сосудистые осложнения диабета в это время также достигают тяжелой степени:

  • падает зрение вплоть до полной слепоты;
  • снижается питание тканей и иннервация нижних конечностей, что приводит к омертвению тканей (гангрене) с необходимостью ампутации;
  • прогрессирует атеросклероз, он является причиной инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

стадии гангрены

Симптомы у взрослых и детей

Чаще всего при первом типе сахарного диабета отмечается типичное прогрессирование нефропатии в соответствии с классическими стадиями. Первоначальное возрастание фильтрации мочи – учащенные и обильные мочеиспускания обычно появляются при недостаточном контроле сахара крови.

Затем состояние больного немного улучшается, сохраняется умеренное выделение белка. Длительность этой стадии зависит от того, насколько показатели содержания глюкозы, холестерина крови и артериального давления близки к норме. При прогрессировании микроальбуминурия сменяется протеинурией и почечной недостаточностью.

тест полоски на белок в мочеТест полоски для определения белка в моче

При втором типе диабета чаще всего можно выделить только две стадии – скрытую и явную. Первая не проявляется симптоматикой, но в моче можно специальными тестами обнаружить белок, а затем у больного нарастает отечность, повышается давление и трудно снижается гипотензивными средствами.

Подавляющее большинство пациентов ко времени наступления нефропатии находятся в пожилом возрасте. Поэтому в клинической картине имеются признаки осложнений диабета (ретинопатия, нейропатия автономная и периферическая), а также болезней, характерных для этого периода жизни – гипертония, стенокардия, сердечная недостаточность. На их фоне ХПН быстро приводит к острым нарушениям мозгового и коронарного кровообращения с возможным летальным исходом.

Вероятные осложнения от нефропатии

Помимо потерь белка с мочой, поражение почек вызывает и другие последствия:

  • почечную анемию из-за снижения синтеза эритропоэтина;
  • остеодистрофию из-за нарушения обмена кальция, уменьшения продукции активной формы витамина Д. У больных разрушается костная ткань, слабеет мышечная, беспокоит боль в костях и суставах, появляются переломы при незначительных травмах. Кальциевые соли откладываются в почках, внутренних органах, сосудах;
  • отравление организма соединениями азота – кожный зуд, рвота, шумное и частое дыхание, запах мочевины в выдыхаемом воздухе.
Неприятный запах изо ртаЗапах мочевины во выдыхаемом воздухе

Диагностика почек

Для того, чтобы как можно раньше обнаружить изменения в почках, пациентам показано ежегодное обследование, которое включает:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимию крови с определением глюкозы, холестерина, почечного комплекса;
  • пробы Реберга и Зимницкого;
  • анализ суточной мочи на альбумины, соотношение альбумина и креатинина в утренней порции;
  • УЗИ почек и допплерографию сосудов.

Диагностическими критериями на ранней стадии является микроальбуминурия (до 300 мг белка за сутки) и повышенная скорость клубочковой фильтрации. На более поздних этапах обнаруживают:

  • массивную потерю белка;
  • снижение фильтрационной способности почек;
  • нарастание мочевины и креатинина в крови;
  • анемию;
  • сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз);
  • снижение кальция и повышение калия, фосфатов, холестерина в крови.

ацидоз

Лечение заболевания

Для эффективной терапии необходимо исключить у больного факторы риска прогрессирования нефропатии, провести медикаментозную терапию. ХПН является показанием к гемодиализу и пересадке почек.

Коррекция образа жизни

Вне зависимости от стадии нефропатии рекомендуется изменение образа жизни. Хотя доказано, что эти правила помогают отсрочить наступление почечной недостаточности и не требуют финансовых затрат, на деле их выполняет примерно 30% пациентов в достаточной степени, около 15% частично, а остальные – игнорируют. Основные врачебные советы при нефропатии:

  • снизить общее поступление простых углеводов до 300 г в день, а при ожирении и неудовлетворительной компенсации – до 200 г;
  • исключить жирную, жареную и острую пищу из рациона, снизить употребление мясной пищи;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • добиться нормализации веса тела, окружность талии у женщин не должна превышать 87 см, а у мужчин 100 см;
  • при нормальном давлении поваренной соли не должно быть больше 5 г, а при гипертензии допускается 3 г;
  • на ранней стадии белок в пище ограничить до 0,8 г/кг массы тела в сутки, а при почечной недостаточности  ̶  до 0,6 г;
  • для улучшения контроля артериального давления необходимо от получаса физической активности в день.

Смотрите на видео о диабетической нефропатии:

Медикаментозное

При применении инсулина как единственного сахароснижающего средства или в сочетании с таблетками (при диабете 2 типа) нужно достичь таких показателей:

  • глюкоза (в ммоль/л) до 6,5 натощак и после еды до 10;
  • гликированный гемоглобин – до 6,5-7%.

Снижение артериального давления до 130/80 мм рт. ст. является второй по важности задачей для предупреждения нефропатии, а при ее развитии даже выходит на первый план. С учетом стойкости гипертензии пациенту назначается комбинированное лечение препаратами таких групп:

  • ингибиторы АПФ («Лизиноприл», «Капотен»);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина («Лозап», «Кандесар»);
  • блокаторы кальция («Изоптин», «Диакордин»);
  • мочегонные при почечной недостаточности («Лазикс», «Трифас»).

изоптин и диакордин

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину защищают почки и сосуды от разрушения и могут снижать потери белка. Поэтому их рекомендуют применять даже на фоне нормального давления. Анемия ухудшает состояние пациентов, переносимость ими процедур гемодиализа. Для ее коррекции назначают эритропоэтин и соли железа.

Всем пациентам с диабетом нужно добиться снижения холестерина до нормальных значений при помощи отказа от жирного мяса и ограничения животных жиров. При недостаточности диеты рекомендуется «Зокор», «Атокор».

Пересадка почки и ее особенности

По мере накопления опыта пересадок органов удается существенно повысить выживаемость пациентов после трансплантации. Важнейшим условием осуществления операции является поиск донора, который совместим с пациентом по тканевой структуре почек.

После успешно проведенной пересадки диабетикам необходимо принимать препараты, которые подавляют иммунный ответ организма, чтобы почка прижилась. При трансплантации органа от живого человека (чаще родственника) у него берут одну почку, а если донором служит погибший, то одновременно пересаживают и поджелудочную железу.

пересадка почкиТрансплантация почки

Прогноз для больных

Последней стадией, на которой еще возможно сохранение функции почек, является микроальбуминурия. При протеинурии достигают частичных результатов, а при наступлении ХПН нужно учитывать, что ее конечная стадия не совместима с жизнью. На фоне заместительных сеансов гемодиализа, а особенно после пересадки почки прогноз немного улучшается. Прижившийся орган позволяет продлить жизнь больному, но ему требуется постоянный контроль нефролога, эндокринолога.

диабетическая нейропатия нижних конечностейРекомендуем прочитать статью о диабетической нейропатии нижних конечностей. Из нее вы узнаете о том, что такое диабетическая нейропатия нижних конечностей, факторах риска, причинах развития патологии, а также о диагностике и лечении диабетической нейропатии.

А здесь подробнее о профилактике осложнений сахарного диабета.

Диабетическая нефропатия возникает как сосудистое осложнение сахарного диабета. Ее вызывает высокий сахар крови, а прогрессированию способствует артериальная гипертензия, избыток липидов в крови, сопутствующие болезни почек. На стадии микроальбуминурии можно добиться стойкой ремиссии, в дальнейшем потери белка нарастают, развивается почечная недостаточность.

Для лечения применяют медикаменты на фоне коррекции образа жизни, при ХПН нужен диализ и пересадка почки.


Похожие новости:
Как проявляется и лечится диабетическая нейропатия нижних конечностей
Как проявляется и лечится диабетическая нейропатия нижних конечностей
Диабетическая нефропатия нужно вовремя притормозить болезнь
Диабетическая нефропатия нужно вовремя притормозить болезнь
Какие признаки диабета у женщин и мужчин? Последствия эндокринного заболевания
Какие признаки диабета у женщин и мужчин? Последствия эндокринного заболевания
Показатель гликированный гемоглобин и диабет
Показатель гликированный гемоглобин и диабет
Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа
Комментариев: 0